Mese: Dicembre 2013

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La vulnerabilità alla schizofrenia.

La schizofrenia, non si può definire facilmente, vista la complessità e la varietà delle sue manifestazioni, inoltre ogni paziente è un caso particolare e come tale va considerato, evitando le generalizzazioni e le dicotomie concettuali.
La caratteristica comune di questa patologia è la completa dissociazione del paziente con la realtà, la scissione tra mondo interno e mondo esterno, tra sé e non sé, questi concetti caratterizzano la formazione della personalità nella primissima infanzia, sulla quale si sono espressi due autori storici della psicoanalisi: Melanie Klein e Winnicott.
Per M.Klein, nel bambino, il passaggio dalla posizione schizo-paranoide alla posizione depressiva, fa la differenza tra modi di funzionamento psicotici e quelli sani. Nella fase depressiva, persecuzione e idealizzazione lasciano il posto ad una discriminazione realistica e a relazioni oggettuali di cui si riconoscono l’interdipendenza e l’ambivalenza. Ciò avviene perché l’io e l’oggetto, nella posizione depressiva, si integrano, riducendo così gli oggetti persecutori, la distorsione della percezione, dovuta alle proiezioni, diminuisce, e si sviluppa il senso di realtà.
Una madre ”sufficientemente buona” secondo Winnicott, è in grado istintivamente, di sintonizzarsi con i bisogni del figlio, permettendo il crearsi di una zona intermedia che permette il graduale distacco del bambino dalla madre, riducendo la sensazione di angoscia provocato dalla separazione. L’esperienza di questa attendibilità materna, permetterebbe al bambino di sviluppare un senso di fiducia che caratterizza quella che Winnicott chiama la terza area o spazio transazionale che viene colmato dall’esperienza del gioco creativo che usa i simboli, e che si pone tra lo spazio soggettivo e lo spazio reale.
Proprio la capacità simbolica sembra essere uno degli elementi maggiormente compromessi nei pazienti schizofrenici, la loro incapacità di interazione col mondo deriva dalla mancanza di integrazione e quindi di dialogo tra il mondo soggettivo e quello oggettivo. La scissione tra sé simbiotico e sé separato, si manifesta nell’alternanza di simbiosi e autismo, entrambi presenti nella patologia schizofrenica, inoltre ciò che è stato dissociato si manifesta come intrusione persecutoria di un fuori che è insieme estraneo e intimo.
Dal punto di vista neurofisiologico, Model ha ipotizzato che vi siano blocchi delle corrispondenze mentali transmodali che impediscono una corretta integrazione multisensoriale dei pazienti psicotici, pertanto la dissociazione che è alla base della schizofrenia, si svilupperebbe su un doppio livello: quello essenzialmente psicodinamico della relazione madre-bambino, e quello neuropsicologico dell?integrazione tra i vari canali sensoriali.
Con queste premesse, tracciare un quadro che chiarisca i fattori di vulnerabilità alla schizofrenia, è abbastanza complesso, il modello vulnerabilità STRESS-COPING di Nuechterlein, è caratterizzato da un approccio multidisciplinare e i suoi assunti fondamentali sono ampiamente utilizzati nei vari programmi di ricerca.

Esso comprende:
· Fattori personali
· Fattori psicosociali
· Fattori protettivi

I fattori di vulnerabilità personali costituiscono la parte più importante del modello vulnerabilità STRESS-COPING e sono:
1. – Disfunzioni dopaminergiche
2. – Ridotta capacità di processazione
3. – Iper-reattività del sistema nervoso autonomo a stimolazioni negative
4. – Tratti schizotipici di personalità.

Gli stressor psicosociali, secondo elemento del modello, sono costituiti da:
1. – Clima familiare caratterizzato da ipercoinvolgimento critico o emotivo
2. – Ambiente sociale iperstimolante
3. – Eventi di vita stressanti.

I fattori di protezione sono:
1. – Fattori protettivi personali: coping, autoefficacia e/o farmaci antipsicotici.
2. – Fattori protettivi ambientali: capacità della famiglia nella risoluzione dei problemi e/o interventi psicosociali di supporto.

Se i fattori di protezione personali ed ambientali falliscono, compaiono i disturbi dell’elaborazione dell’informazione, periodo prodromico, che precede le manifestazioni caratteristiche della fase acuta della patologia schizofrenica.
Precursori particolarmente indicativi per identificare i fattori di rischio, compaiono, sin dalla prima infanzia, nel periodo che precede la fase prodomica e sono utili a capire il percorso psicopatologico della patologia schizofrenica.

I fattori di rischio della schizofrenia sono costituiti dalle seguenti dimensioni della vulnerabilità:
1. Scarso adattamento sociale, che si manifesta nella scarsa quantità di amicizie, difficoltà d?apprendimento e senso d’inadeguatezza;
2. Emotività inappropriata, che si manifesta con reazioni non proporzionate agli stimoli ambientali, difficoltà nel sintonizzarsi con l’altro e nel provare empatia;
3. Disturbi delle funzioni neuropsicologiche, che includono i disturbi del linguaggio, della memoria di lavoro e della memoria a breve termine;
4. Disturbi del neurosviluppo, con ritardo nel parlare e nel camminare;
5. Disturbi del sé, che si manifestano nel confondere i vissuti soggettivi con la realtà esterna o viceversa.

Oltre ai sintomi prodomici di Nuechterlein, sono stati identificati a livello psicometrico, dei sintomi di base, definibili come la percezione soggettiva della vulnerabilità e sono associati a deficit neuro-psicologici obiettivamente misurabili, alcuni dei quali sembra che correlino significativamente con il manifestarsi o meno della sindrome schizofrenica, in particolare i deficit cognitivi del pensiero, della percezione e della motricità, ma le ricerche attuali non consentono ancora di affermare con certezza che i sintomi di base possano predire un’evoluzione schizofrenica.

Dott.ssa Chiara Miranda

Psicologa-Psicoterapeuta

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Fonti bibliografiche:

Rossi Monti M., Stanghellini G. “Psicopatologia della schizofrenia” Raffaello Cortina editore, 2006.

Segal H. “Melanie Klein” Ed. Bollati Boringhieri 2000

Winnicott D.W. “Gioco e realtà” Armando Editore 2004

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Melanie Klein

donnalupill lavoro della Klein parte da quello di Freud e di Abraham e si svolge soprattutto attraverso le sue esperienze cliniche con pazienti bambini, con i quali era difficile stabilire il rapporto dialettico tipico della psicoanalisi freudiana che usa le libere associazioni. La Klein ebbe la geniale idea di utilizzare il gioco spontaneo del bambino, dalla cui osservazione, scaturivano tutte le sue deduzioni. La Klein non era d’accordo con Freud nel ritenere che i bambini non possano sviluppare la translazione nel rapporto analitico, ella pose la sua attenzione sull’oggetto con il quale il neonato stabilisce le sue prime relazioni, il seno materno, spostando in questo modo l’attenzione dalla teoria degli stadi di sviluppo libidico di Freud, alla teoria dello sviluppo delle relazioni oggettuali, sia con oggetti reali che di fantasia, chiamati oggetti interni.

La formazione del super-io è molto più precoce di quanto ritenuto da Freud, è parte integrante del complesso edipico e compare nella seconda metà dello stadio orale, in relazione con la cosiddetta fase depressiva.

Col complesso edipico primitivo del bambino, la klein ha svelato un mondo di fantasia e angoscia legate al corpo della madre, oggetto di desiderio ma anche di invidia, odio e paura.

A differenza di Freud, che riteneva la nevrosi infantile conseguenza della paura di evirazione, l’angoscia profonda di cui parla la Klein è connessa alle fasi orale e anale dello sviluppo e alla relazione con il corpo materno, oggetto di impulsi sadici, per controllare i quali, il bambino sviluppa fobie e ossessioni.

L’angoscia è conseguenza della pulsione di morte, gia presente nel neonato, sotto forma di aggressività che si manifesta come angoscia persecutoria, tipica della posizione schizo-paranoide e l’angoscia depressiva, propria della posizione depressiva, nel primo caso l’oggetto si trasforma in oggetto cattivo, nel secondo caso, l’oggetto rimane buono ma la paura riguarda il perdere l’oggetto buono, anziché l’essere aggrediti da quello cattivo.

Il concetto di fantasia inconscia per la Klein è espressione psichica delle pulsioni, che si realizza nel simbolismo, inteso come anello di congiunzione tra fantasia e realtà. La Isaac commenta il pensiero della Klein affermando che alla nascita esiste un io sufficiente a stabilire rudimentali relazioni oggettuali e a servirsi di meccanismi psichici primitivi come l’introiezione e la scissione, a differenza di Freud che vede la fantasia inconscia come espressione dell’Es, per la Klein è un’elaborazione dell’io dei moti pulsionali, difese e relazioni oggettuali.

La posizione depressiva, consiste nel riuscire ad insediare nel nucleo dell’io un oggetto interno sufficientemente buono e saldo, è caratterizzata dalla paura di perdere l’oggetto buono e dal senso di colpa, uniti al desiderio di riparare e ricostruire i genitori come oggetti interi e non più frammentati in oggetti parziali.

La posizione schizo-paranoide, presente dalla primissima relazione col seno materno, che precede quella depressiva, è caratterizzata dalla scissione, relazione con oggetti parziali e angoscia persecutoria, mentre nella posizione depressiva incomincia a verificarsi l’integrazione.

All’inizio della vita, si scatena una lotta tra pulsione di vita e pulsione di morte, scissione, proiezione e introiezione, sono i primi meccanismi di difesa. Sotto la pressione della pulsione di vita, l’io scinde e proietta la pulsione di morte verso l’esterno, contemporaneamente la pulsione di vita è in parte proiettata in modo da formare un oggetto ideale. Dal caos emerge un’organizzazione primitiva dove l’io si scinde in parte libidica e parte distruttiva. Quest’ultima è frammentata in tanti persecutori sadici che provocano forte angoscia e ulteriore scissione.

Nell’identificazione proiettiva, il bambino non proietta solo gli impulsi nell’oggetto ma anche parte di se, la proiezione di impulsi cattivi crea oggetti persecutori, mentre la proiezione di parti di se produce idealizzazione dell’oggetto e svalutazione del se. Il timore della disintegrazione totale è alla base dei disturbi schizofrenici e schizoidi.

Il passaggio dalla posizione schizo-paranoide alla posizione depressiva, fa la differenza tra modi di funzionamento psicotici e quelli sani, persecuzione e idealizzazione lasciano il posto ad una discriminazione realistica e a relazioni oggettuali di cui si riconoscono l’interdipendenza e l’ambivalenza. Ciò avviene perché l’io e l’oggetto, nella posizione depressiva, si integrano, riducendo così gli oggetti persecutori, la distorsione della percezione, dovuta alle proiezioni, diminuisce, e si sviluppa il senso di realtà.

Scopo dell’analisi è ridurre l’angoscia interpretando contemporaneamente angoscia e difese, conducendo l’analisi nel contesto della traslazione e interpretando il livello nel quale l’angoscia è attiva nel paziente, che proietta sull’analista oggetti che possono essere scissi, frammentati, idealizzati o distruttivi e anche parti del Se.

L’abilità dell’analista sta nel contenere tutte queste parti proiettate e le interpretazioni che le collegano, per permettere al paziente di rimettere insieme ciò che era frammentato a integrare ciò che era scisso e riprendere dentro se le parti del Se che erano state attribuite agli oggetti.

Le remote relazioni oggettuali che sono diventate la struttura del mondo interno, sono rivissute nella traslazione, e nell’essere rivissute esse evolvono. E’ questa evoluzione attraverso la traslazione, ciò che costituisce la parte dinamica del rapporto terapeutico.

Dott.ssa Chiara Miranda

Psicologa-Psicoterapeuta

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Fonte: Segal, “Melanie Klein”Boringieri editore